В [наименование суда, в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О.]

[дата и место рождения]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:

Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]

адрес [для направления судебных, извещений]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О.]

[дата и место рождения (если известно)]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

место работы [указать (если известно)/не известно]

[один из идентификаторов (если известно):

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта, ОГРНИП,
серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного преступлением

[В описательной части искового заявления подробно описать совершенное преступление, которое явилось причиной причиненного вреда].

Приговором [наименование] суда от [число, месяц, год] ответчик [Ф. И. О.] признан виновным в совершении преступления, предусмотренного [пункт, часть, статья] Уголовного кодекса РФ, приговор вступил в законную силу.

В результате преступных действий ответчика был причинен вред моему [вписать нужное - здоровью, имуществу], который выразился в следующем [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью или имуществу].

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1064, 1082, 1085, 1099 ГК РФ, ст. 44 УПК РФ, 333.36 НК РФ, прошу:

1) взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного преступлением, материальный ущерб в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [расписать размер причиненного вреда (утрата или повреждение имущества) и расходов, которые истец произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного права];

2) взыскать с Ответчика [сумма цифрами и прописью] рублей в качестве компенсации морального вреда.

Примечание. В соответствии с положениями пункта 2 статьи 1099 ГК РФ моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, Приложение:

1) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;

2 документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;

3) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;

4) расчет взыскиваемой денежной суммы;

5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;

6) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

Примечание. Согласно п. 4 ч. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ истцы по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением, освобождаются от уплаты государственной пошлины.